这是彭文华的第109篇原创

    新医改已经十一年了，医保已经覆盖超过95%国民，成绩斐然，成效卓著。人民看病贵、看病难的问题也得到了非常大的改善。给大众印象最深刻的应该是挂号费高了，检查费用下降了。作为一个小家庭样本来说，我个人父母、配偶、子女的看病贵、看病难问题改善非常大了。作为一个与医院、医生深入沟通过的从业者，我从他们的角度聊聊医改中考核的细节，管中窥豹，看看跟大家剖析一下政策与执行的两重天。

    先给大家讲一个英国医改的故事。

    英国的国民卫生服务制度(NHS)因覆盖全国且完全免费而闻名全球。既然要对民众免费，那么只能是政府买单。政府出钱，没有利益纠葛，医护人员全力救治，患者完全信任，医患关系融洽的很呐！

    但是！你以为这就没事了吗？因为经费有限呐，自然就没法无限扩张。加上欧洲人的办事风格，你懂的，资金紧张、效率低下就是核心问题。2000年**上台后发布了NHS的5年计划，要建立一个“以病人为核心的服务体系，真正有效率的21世纪医疗服务”。怎么样？完美吧？

    **为了达成这个目标，制定了一堆的量化考核标准，对医院、医生都要考核。医护人员的工资就是按照绩效发放的，那医护人员还不拼命的服务啊？比如，在**时期，如果某人呼吸困难，需要呼叫救护车，那么对救护车的考核是8分钟内必须赶到。怎么样？合理吧？

    在我们看来一切都是完美政策的时候，扒开表象的外衣，看到的却是败絮其中。英国经济学家蒂姆·哈福德写了一本书叫《混乱 如何成为失控时代的掌控者》，其中就披露了救护车8分钟考核的乱象：如果把救护车到达病人的时长绘制成一个线图，这根线基本是这样的：

示意

    原文也没有给图，所以我就手绘了一个。所有的数据都落在了8分钟之前，8分钟之后一个都没有。咱都是玩数据的，这明显的是一眼假啊。那有这种情况啊。即便是上班打卡，也都有迟到的好不好？救护车怎么可能一次都不会迟到？

    原因不用去追了，肯定有非常多的遮掩借口。什么内外勾结判定病人不属于严重情况（濒危）了，派一个人骑摩托车先赶过去了等等。而更根本的原因还是因为考核啊，跟急救医生的工资相关啊。

    所以政策会解决很多问题，政策也会带来很多意想不到的问题。

    中国医院是自负盈亏的，国家财政只解决一部分钱，另外一部分钱得医院自己挣。所以中国医院的院长长期以来最头疼的问题就是怎么搞到钱给医护人员发工资，同时也滋生了各种腐败现象。

    新医改对人民群众还是相当友好的，但是对中国医院就不见得了。病人到医院看病，只需要支付自己承担的那部分就行了。剩余的费用由国家医保局直接打给医院的。但是医保结算是有规则的。比如在2017年以前，每个医院的医保费用总额是有限制的。如果这个医院病人多，费用超标了怎么办？由医院自己承担！那谁能干啊是不是？

    2016年中南大学湘雅医院就非常无奈的拒绝长沙市医保病人，原因就是因为市医保额度用完，没钱了，所以没办法接受病人了。这上哪说理去啊？这还不算最可恶的。医保控费一直是国家医保局的工作重点，那这个费用上哪里控去啊？医院呗，医院怎么控啊？对医生控呗。对医生怎么控啊？上绩效啊~~~上排名啊~~~贴**~~~扣工资啊。

    对，就是这么简单粗暴！所以医生的收入是非常可怜的。尤其现在还有单病种收费。单病种(DRGs)收费就更有意思了，就是说一次治疗，只按一个病进行费用的上下限结算。比如说一个病人要去拉阑尾，这典型的单病种，同时这病人还有其他的一些毛病，比如还长了一个囊肿啥的。本来一刀解决就完事了。但是不行，俩病一起费用超了阑尾的钱了。多的钱谁承担？医院。医院承担不了，就转嫁到医生身上。天可怜见呐！医生救咱的命，还得承担超出的费用啊？？？

    医生当然不傻，医生也是人，也要生活。一次两次之后，就学乖了，单病种是吧？能推就推，能拖就拖，能用药一律不住院，能不用药一律不开药，手术可做可不做那就不做。也就是说但凡能会出现超费用的，统统不做了。这个单次的费用是控制下来了，但是就苦了广大病人了。就拿阑尾+囊肿的例子来说，很有可能就一次手术变两次了，阑尾拉一次，过一个月再来拉囊肿，单次是便宜了，合起来不更贵么？

所以再重复一边，政策会解决很多问题，政策也会带来很多意想不到的问题。

    从这个角度上来看，医疗体系**所有人全都不懂绩效考核是怎么回事。一层一层往下搞任务摊派，这怎么行？听说院长要考几十项，医生也得背好多个指标，这哪是KPI（关键绩效指标），这是FPI（全部绩效指标），这样全瞎考，统统都给全考糊了。

    有人说了，医保为啥要控费啊？呵呵，其实中国和英国的问题是一样的，还不是因为没钱。

    那有没有好的范例呢？有的。国家卫健委早就披露过一个案例，就是福建三明市。三明从2012、13年就开始改革，在很多地方都做了非常多的突破。我单独把考核这部分摘出来给大家看看：

    这第一条就很有意思：院长年薪制能理解，但是院长年薪由政府财政承担，这个就意味深长了。这就意味着医院的利益就跟院长脱钩了，管理和利益分离了，直接就断了腐败的根源了。院长一心就搞医院的管理，也用不着挖空心思搞钱了。

    第二、三、四条就更有意思了，全员目标年薪制和工分制，这个更厉害了。这就意味着医生的利益也跟开药脱钩了，直接断了医药代表的后路啊，医生开多少药，开什么多少药，都跟医生的工资没关系了。医生就专心治病就好了，工资就交给绩效考核评定了。员工拿到手的实际年薪=工分数×工分值（工分值=全院工资总额÷全院总工分数）。

    第五条也很有嚼头啊，薪酬总量会逐年适当增加。某年三明有还额外给大家发了奖金。

    在三明，考核还是会考核的，但是情况就非常不一样，院长会来平衡，医生也会综合考量，但是他们不会严格控制，比如单病种DRGs，三明允许15-20%的变异率，这就等于上了一个松紧带啊，不卡脖子了。

    当然还有其他的很多政策，比如药品流通两票制：药厂到流通公司，流通公司配送到医院，一路只需要开两次票，这样就省去了层层代理的加价，这就极大的降低了药品的费用。

    从英国和中国的经验上，我们貌似能总结出不合理考核的根因是上级不合理的政策导向导致的，又貌似能总结出一切都是缺钱导致的。我们还能往下再追挖一层吗？

    从三明的例子上，我们可以总结出一些亮点：

    做过绩效管理的同学是不是很熟悉这些政策？除了第一条之外，是不是有点MBO（目标管理）的味道？设定年度目标，到达目标后获得额外酬劳。这就是MBO的医院版本啊！

    其实目前医疗体系**现的各种怪像，在企业中早已见怪不怪了。只不过一涉及国家民生，就显得格外扎眼罢了。

    从绩效管理的角度上看，还在水深火热的各个医院，仍在使用工业时代的绩效管理，并且用的一塌糊涂；目前改革标杆的三明，也仅仅是MBO阶段而已。

    医疗服务，这终归还是服务业，同时医疗行业又是一个非常专业的领域，同时拥有科研+应用的场景，与现在高科技企业非常类似。所以再往前，应该可以在MBO的基础上，套用现在很成熟的OKR管理模式，进一步释放医疗工作者的创造力。我从之前的分享中扒了一张图过来，大家将就看个意思。

    比如，给皮肤大夫确定一个目标，帮助10万个人在家解决头皮屑问题。这给大家省多少事情啊？

    你别说这不可能哈，抖音上有一个鹤叔，真的就已经做到了。很多困扰人非常久的问题，其实在专业的医生眼里，也就是手到病除而已。这岂不是既减轻了医保负担，又减少了门诊人数，还方便了群众？我建议国家卫健委得给北京301医院第三医学中心的张文鹤鹤叔颁发一个医改突出贡献奖！

    所以医改应该大胆一些，与时俱进一些，前些年搞互联网医院，院长害怕院里的医生资源外流，严格禁止医生与互联网医院合作。这也情有可原，医生都走了，医院上哪完成任务去啊？

    但是根本问题没解决啊，医生为啥会走？还不是因为外面的诱惑大么？如果医院自身就能造血，甚至医生自己就能挣钱，他们那里还会走啊？前面说的张文鹤医生，2000万粉丝，光是人气就能挣不少钱了。所以说思维不能太僵化，没钱就省，有任务就压，都是这个思想，咋搞创新？咋搞改革啊？加油吧，医改人！

    最后祝中国越来越强大，医疗事业越来越发达，人民越来越幸福。

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